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E-mail アドレス※
電話番号※ 例）043-123-4567
郵便番号※ 例）123-4567
ご住所※
お申込は、1 ヶ月以上前までにお願いします。
ご利用期間※ 年月日から 年月日まで
人数※ 大人（18歳以上）人
中高生（12〜18歳未満）人
小児（1〜12歳未満・小学生まで）人
乳児（1歳未満）人
食事※ 食事付（初日の夕食〜終日の朝食まで）
※「まちの縁側かもがわ」では現在のところ食事を用意しておりません。
基本的に自炊をお願いします。
食材を購入し、自炊します。
食材は不要です。持込み自炊または外食します。
通信欄
食材へのご要望、その他メッセージ等あればご記入ください
※差し支えなければ以下のアンケートにお答えください。分かる範囲で結構です。*
１）お住まい周辺の空間線量率は、どのくらいですか？*
空間線量率 （マイクロシーベルト/時）
自然放射線量を含む。ガンマ線のみ
２）内部被曝の検査を受けられた方は、数値を教えてください。*
ホールボディーカウンター 　単位
尿検査 　単位
心電図ＱＴｃ ｍsec（ミリセカント）　
３）ご家族の健康状態で、放射能の影響かも知れないと思うことは有りますか？*
できるだけ具体的に
（１２０字以内）
以上ご記入ありがとうございました。最後にスパム防止にご協力下さい。*

免責事項大地が放射能汚染され･･･
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※連携の施設
『まちの縁側ひらつか』
『空と麦わら』
『まちの縁側いわい』
『こいたばし邸』
『うえはら邸』
『はしもと邸』
ほか